Publiczna Szkoła Podstawowa im. B. Malinowskiego w Warlubiu

Aktualności zobacz archiwum »

27 lutego 2014 12:12

Wnioski rekrutacyjne

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO                        

W WARLUBIU -  dzieci 3-4 letnie

na rok szkolny 2014/2015

1. Dane dziecka:

 

Imię i nazwisko dziecka

 

Data i miejsce urodzenia

 

PESEL dziecka

 

Adres miejsca   zamieszkania

 

 

 

 

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego

 

Adres miejsca   zamieszkania

 

 

numer telefonu   kontaktowego

 

 

miejsce   zatrudnienia

 

 

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

 

Adres miejsca   zamieszkania

 

 

numer telefonu   kontaktowego

 

 

 

miejsce   zatrudnienia

 

 

   3.   KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

                               ( wpisać  x  we  właściwą  kratkę)

       

Tak

Nie

1.  wielodzietność rodziny   kandydata    (oświadczenie   rodzica)

 

 

2.  niepełnosprawność   kandydata            (orzeczenie)

 

 

3. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata  (orzeczenie)

 

 

4. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata     (orzeczenie)

 

 

5. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata   (oświadczenie,   wyrok sądu)

 

 

6. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie   (orzeczenie)

 

 

7. objęcie kandydata pieczą zastępczą               (wyrok sądu)

 

 

Czy dziecko ma uczęszczać na zajęcia religii   -       tak       nie

 

 Należy dostarczyć wraz z kartą zgłoszenia dokumenty wymienione w punkcie 3.

 

Oświadczenie

                Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

 

 

 

           ………..…………………………………                                                          ……….………………………………………..

                      data                                                                                  podpis matki, ojca (opiekuna prawnego)  

 

 

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W WARLUBIU

- dzieci 5-6 letnie

 

 

Proszę o przyjęcie ...................................................... ur. dnia ................r. ...........

                                  (imię/imiona i nazwisko dziecka)

 

miejsce urodzenia…………………………………..

 

do oddziału przedszkolnego.

 

 

Adres zamieszkania dziecka ...................................................................................

 

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)..............................................................

.................................................................................................................................

 

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ...........................................................

................................................................................................ tel. ..........................

 

Matka dziecka (opiekunka) pracuje w ....................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

 

Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w .......................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

 

 

 

PESEL - .............................................

 

Czy dziecko ma uczęszczać na zajęcia religii   -   tak    nie

 

Oświadczenie

                Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

 

 

 

............................... data ..................

 

                                                                           ................................................

                                                                               Podpis ojca, matki (opiekunów)

 

 

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM PRZY PSP W WARLUBIU

 

Deklaruję, że syn/córka ………………………………………………………….

                                                    (imię/imiona i nazwisko dziecka)

 

w roku szkolnym 2014/2015 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne

w tym oddziale przedszkolnym.

 

  1. Data i      miejsce urodzenia

 

………………………………………………………………………………………..

 

  1. Adres zamieszkania dziecka     

 

......................................................................................................................................

 

  1. Imiona i nazwiska rodziców      (opiekunów)      ......................................................................................................................................

            .......................................................................................................................................

 

  1. Adres zamieszkania      rodziców (opiekunów)      .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

tel. ........................................................

 

Matka dziecka (opiekunka) pracuje w .............................................................................

 

w godz. od ......................................... do ......................................

 

Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w .................................................................................

 

w godz. od ......................................... do ......................................

 

  1. Dodatkowe dołączone do      deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia      poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana      dieta, zalecenia lekarskie itp.)……………………………………….

…………………………………………………………………………………………...

 

PESEL - ..............................................................

 

Czy dziecko ma uczęszczać na zajęcia religii   -       tak       nie

 

Oświadczenie

                Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

 

                                                                                 

Warlubie, 20.02.2014r.                            …………………………………………………..

                                                                                         Podpis ojca, matki (opiekunów)

 

 

 

Osoba odpowiedzialna za treść dokumentu: Maria jankowiak
Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 27 lutego 2014 12:12
Dokument wprowadzony do BIP przez: Maria Jankowiak
Ilość wyświetleń: 716
27 lutego 2014 12:13 (Maria Jankowiak) - Opublikowanie dokumentu.
27 lutego 2014 12:12 (Maria Jankowiak) - Dodanie dokumentu. (Dokument nieopublikowany)
Realizacja: Superszkolna.pl